近日,經(jīng)國務(wù)院同意,國家衛生健康委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會(huì )保障部、農業(yè)農村部、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局、國家藥監局10個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》),文件印發(fā)至各省、自治區、直轄市人民政府,新疆生產(chǎn)建設兵團,國務(wù)院各部委、各直屬機構?,F對《指導意見(jiàn)》有關(guān)情況解讀如下。

一、《指導意見(jiàn)》出臺的背景和意義是什么?

推進(jìn)縣域醫共體建設是習近平總書(shū)記多次強調的一項重點(diǎn)工作,是推進(jìn)健康中國和分級診療制度建設的有力抓手,也是深化醫改的一項重要舉措,根本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是要讓人民群眾獲得更高質(zhì)量、更加便捷、更為經(jīng)濟的醫療衛生服務(wù)。近年來(lái),我國醫療衛生服務(wù)能力整體提高,群眾健康保障水平不斷提升。但總的看,我國優(yōu)質(zhì)醫療資源的供給總量仍然不足,結構不合理,質(zhì)量和效益還沒(méi)有得到充分體現,尤其是部分地區基層醫療服務(wù)能力有所弱化,與群眾能夠就近“看得好病”的期望還存在差距。為此,2017年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》,明確在縣域主要組建醫療醫共體,推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動(dòng)。

2019年,國家衛生健康委啟動(dòng)緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點(diǎn)工作,重點(diǎn)圍繞建設責任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體,更好實(shí)現資源下沉和縣域整體能力提升。試點(diǎn)開(kāi)展以來(lái),先后有山西、浙江、新疆3個(gè)省份被確定為試點(diǎn)省,以及其他省份551個(gè)縣(區、市)共828個(gè)縣被確定為試點(diǎn)縣。各地積極探索,在優(yōu)化縣域醫療衛生資源配置、提高縣域服務(wù)能力、改善群眾就醫體驗、完善管理體制和運行機制等方面取得積極進(jìn)展和成效。2020年以來(lái),中央一號文件連續4年對推進(jìn)緊密型縣域醫共體建設提出要求,各級黨委政府和相關(guān)部門(mén)對縣域醫共體建設認識程度逐步統一,重視程度和工作力度明顯加強。

2023年初,中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳先后印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉村醫療衛生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療衛生服務(wù)體系的意見(jiàn)》,提出加快構建緊密型縣域醫共體。緊密型縣域醫共體是對縣域內醫療衛生資源的系統重塑,是對衛生健康治理體系的創(chuàng )新,既需要地方黨委政府的領(lǐng)導和支持,也需要部門(mén)之間協(xié)調和密切配合。年初以來(lái),國家衛生健康委會(huì )同中央編辦、國家發(fā)展改革委等9個(gè)部門(mén),共同研究起草了《指導意見(jiàn)》?!吨笇б庖?jiàn)》的印發(fā),標志著(zhù)緊密型縣域醫共體建設由試點(diǎn)階段進(jìn)入全面推進(jìn)階段,為各地規范穩健開(kāi)展緊密型縣域醫共體建設提供了遵循和指南。

二、《指導意見(jiàn)》的框架內容和特點(diǎn)有哪些?

《指導意見(jiàn)》堅持頂層設計與地方實(shí)踐相結合,將地方好經(jīng)驗好做法上升為政策措施;堅持因地制宜和穩中求進(jìn),不搞“一刀切”,為地方進(jìn)一步細化完善措施留有余地;堅持系統觀(guān)念和目標導向、問(wèn)題導向,強調以城帶鄉、以鄉帶村和縣鄉一體、鄉村一體,著(zhù)力解決各地開(kāi)展試點(diǎn)過(guò)程中遇到的難點(diǎn)堵點(diǎn)?!吨笇б庖?jiàn)》提出了緊密型縣域醫共體的內涵,即圍繞“縣級強、鄉級活、村級穩、上下聯(lián)、信息通”目標,通過(guò)系統重塑醫療衛生體系和整合優(yōu)化醫療衛生資源,推進(jìn)以城帶鄉、以鄉帶村和縣鄉一體、鄉村一體,加快建設緊密型縣域醫共體,大力提升基層醫療衛生服務(wù)能力,讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進(jìn)等健康服務(wù),為健康中國建設和鄉村振興提供有力保障。

《指導意見(jiàn)》從5個(gè)方面提出20條重點(diǎn)任務(wù)和要求,對縣域醫共體的外部管理、內部運行、完善服務(wù)、支持政策等方面作出了明確的規定,內容豐富全面,堅持守正創(chuàng )新,提出了具體目標要求?!吨笇б庖?jiàn)》強調了醫共體建設的政策導向,就是“強縣域、強基層”,推動(dòng)實(shí)現一般疾病在市縣解決、日常疾病在基層解決。明確了工作路徑,就是建設責任、管理、服務(wù)、利益“四個(gè)共同體”,增強醫共體建設的內生動(dòng)力和可持續性。提出了發(fā)展要求,就是“緊密型、同質(zhì)化、控費用、促分工、保健康”,確保醫共體建設行穩致遠。

三、全面推進(jìn)緊密型縣域醫共體建設的總體要求和目標是什么?

《指導意見(jiàn)》堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導,全面貫徹黨的二十大精神,落實(shí)新時(shí)代黨的衛生與健康工作方針,深化“三醫”聯(lián)動(dòng)改革,要求圍繞“縣級強、鄉級活、村級穩、上下聯(lián)、信息通”目標,通過(guò)系統重塑醫療衛生體系和整合優(yōu)化醫療衛生資源,推進(jìn)以城帶鄉、以鄉帶村和縣鄉一體、鄉村一體,加快建設緊密型縣域醫共體,大力提升基層醫療衛生服務(wù)能力,讓群眾就近就便享有更加公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進(jìn)等健康服務(wù),為健康中國建設和鄉村振興提供有力保障。具體目標是,到2024年6月底前,以省為單位全面推開(kāi)緊密型縣域醫共體建設;到2025年底,縣域醫共體建設取得明顯進(jìn)展,力爭全國90%以上的縣(市)基本建成布局合理、人財物統一管理、權責清晰、運行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續、信息共享的緊密型縣域醫共體;到2027年,緊密型縣域醫共體基本實(shí)現全覆蓋。

四、如何理解《指導意見(jiàn)》提出的要科學(xué)構建縣域醫共體?

在總結前期試點(diǎn)經(jīng)驗基礎上,《指導意見(jiàn)》提出,根據地理位置、服務(wù)人口、現有醫療衛生機構布局等,組建由縣級醫院牽頭,其他若干家縣級醫療衛生機構及鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心等組成的縣域醫共體。組建數量不搞“一刀切”,可由地方結合實(shí)際確定,給地方留出了較大的自主空間。對于人口較多或面積較大的縣可組建2個(gè)以上縣域醫共體??h域醫共體牽頭醫院一般為二級以上非營(yíng)利性綜合醫院或中醫醫院。根據自愿原則,以業(yè)務(wù)同質(zhì)化管理和加強鄉村服務(wù)為重點(diǎn),鼓勵引導社會(huì )力量辦醫療機構加入縣域醫共體。

五、《指導意見(jiàn)》對緊密型縣域醫共體建設中加強上下聯(lián)動(dòng)和醫防協(xié)同方面提出哪些要求?

在城鄉聯(lián)動(dòng)方面,《指導意見(jiàn)》強調深化城市支援農村工作,二三級醫院要通過(guò)專(zhuān)家派駐、專(zhuān)科共建、臨床帶教、遠程協(xié)同、科研和項目協(xié)作等方式,提升縣域醫共體服務(wù)能力和管理水平。在以縣帶鄉方面,《指導意見(jiàn)》提出牽頭醫院要向鄉鎮(街道)常年派駐臨床、管理人才,幫助解決基層問(wèn)題,面向鄉村開(kāi)展巡回醫療。促進(jìn)人員合理流動(dòng),優(yōu)先保障基層醫療衛生機構用人需要,確保每個(gè)鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)至少有1名牽頭醫院主治醫師以上職稱(chēng)人員常年服務(wù)。在以鄉帶村方面,《指導意見(jiàn)》提出將符合條件的公辦村衛生室逐步轉為鄉鎮衛生院延伸舉辦的村級醫療服務(wù)點(diǎn),實(shí)行行政、人員、業(yè)務(wù)、藥品、財務(wù)、績(jì)效等統一管理。對其他性質(zhì)的村衛生室,繼續深化鄉村衛生一體化管理。在醫防協(xié)調方面,《指導意見(jiàn)》提出建立健全專(zhuān)業(yè)公共衛生機構對縣域醫共體開(kāi)展技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓,下派人員到鄉鎮服務(wù),以及加強醫防協(xié)同和資源信息共享等工作機制。探索專(zhuān)業(yè)公共衛生機構參與縣域醫共體管理和服務(wù)。

六、《指導意見(jiàn)》在規范縣域醫共體內部運行管理方面有什么具體要求?

《指導意見(jiàn)》從四個(gè)方面對規范縣域醫共體內部運行管理提出任務(wù)要求。一是完善內部決策機制。要求制定縣域醫共體章程,明確組織架構,完善議事決策制度。加強縣域醫共體內黨組織建設,切實(shí)發(fā)揮黨委把方向、管大局、做決策、促改革、保落實(shí)作用。選強配齊縣域醫共體負責人員,負責人員中要有基層醫療衛生機構代表。二是加強績(jì)效考核。要求各地明確縣域醫共體年度任務(wù)目標和績(jì)效考核指標,引導資源向鄉村下沉,考核結果與公共衛生服務(wù)經(jīng)費補助、醫?;鹬Ц?、績(jì)效工資總量核定以及負責人員薪酬、任免、獎懲等掛鉤。建立健全內部考核機制,考核指標向資源下沉、巡診派駐、家庭醫生簽約、成本控制等方面傾斜,建立長(cháng)效激勵機制。三是優(yōu)化內部管理。要求逐步實(shí)現縣域醫共體內部行政、人事、財務(wù)、業(yè)務(wù)、用藥、信息、后勤等統一管理。整合縣域醫共體現有資源,合理建立人力資源、財務(wù)管理、醫療質(zhì)控、醫保管理、信息數據等五大管理中心。四是提高管理服務(wù)質(zhì)量。要求統一縣域醫共體內規章制度和技術(shù)規范、人員培訓、質(zhì)量控制等標準,強化縣域醫共體醫療質(zhì)量和安全管理,完善查房、病案管理、處方點(diǎn)評、機構間轉診等工作流程和標準,加強檢查檢驗、疾病診斷質(zhì)量監測評價(jià)。

七、《指導意見(jiàn)》在提升縣域醫療衛生服務(wù)能力方面提出哪些任務(wù)要求?

《指導意見(jiàn)》從五個(gè)方面對提升縣域醫共體整體服務(wù)能力提出具體要求。一是促進(jìn)資源服務(wù)共享。統籌建立縣域內醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像、心電診斷、病理診斷、消毒供應等五大資源共享中心,統籌建立縣域腫瘤防治、慢病管理、微創(chuàng )介入、麻醉疼痛診療、重癥監護等五大臨床服務(wù)中心,提高資源配置和使用效率,提升服務(wù)能力。二是提升重大疫情應對和醫療應急能力。要求健全縣域醫共體傳染病監測預警機制,健全分級分層分流的重大疫情救治機制,加強縣域醫療急救體系建設,強化牽頭醫院對基層的指導,加強重大疫情醫療資源和物資儲備等。三是拓展家庭醫生簽約服務(wù)。要求依托基層醫療衛生機構開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù),擴大做實(shí)一般人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)。四是創(chuàng )新醫防融合服務(wù)。要求圍繞慢病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、重大傳染病患者等重點(diǎn)人群,開(kāi)展融合疾病預防、篩查、診治、護理、康復等一體化服務(wù)。五是提升中醫藥服務(wù)能力。要求縣級中醫醫院統籌縣域中醫藥服務(wù)資源,發(fā)揮縣域中醫醫療、預防保健、特色康復、人才培養、適宜技術(shù)推廣和中醫藥健康宣教龍頭作用。

八、《指導意見(jiàn)》在投入保障、人事編制和薪酬等方面對支持縣域醫共體提出哪些具體舉措?

在投入保障方面,《指導意見(jiàn)》強調落實(shí)政府投入保障責任,政府辦基層醫療衛生機構的基本建設和設備購置等發(fā)展建設支出,由地方政府根據發(fā)展建設規劃足額安排;人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等運行成本通過(guò)服務(wù)收費和政府補助補償。中央財政通過(guò)基本公共衛生服務(wù)、基本藥物制度補助資金對鄉村醫療衛生機構予以支持。中央預算內投資對縣域醫共體內符合條件的項目加大支持力度。地方政府新增財政衛生健康支出向縣域醫共體內基層醫療衛生機構適當傾斜。在人事編制方面,《指導意見(jiàn)》提出在編制使用、人員招聘、人事安排、績(jì)效考核、職稱(chēng)評聘等方面賦予縣域醫共體更多自主權。在縣域醫共體內公立醫療衛生機構編制分別核定的基礎上,更加注重人員統籌使用,根據崗位需要,實(shí)行縣管鄉用、鄉聘村用。以縣域醫共體為單位,充分利用專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位職數,適當提高基層醫療衛生機構中級、高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位比例。在薪酬方面,《指導意見(jiàn)》強調落實(shí)“兩個(gè)允許”要求,統籌平衡縣鄉兩級績(jì)效工資水平,合理調控各級各類(lèi)醫療衛生機構間人員收入差距。鼓勵對縣域醫共體內各醫療衛生機構負責人實(shí)行年薪制。

九、《指導意見(jiàn)》對醫保支持縣域醫共體提出哪些具體舉措?

一是完善醫保支付政策?!吨笇б庖?jiàn)》明確對緊密型縣域醫共體實(shí)行醫?;鹂傤~付費,加強醫療費用增長(cháng)率、醫保報銷(xiāo)比例、基層就診率、縣域內基金支出比例、縣域內基層醫療衛生機構醫?;鹫急鹊确矫娴目己?,完善結余留用機制,結余資金作為縣域醫共體業(yè)務(wù)收入,健全合理超支分擔機制。對適宜基層開(kāi)展的部分病種,逐步探索不同層級醫療機構同病同付。繼續對不同層級醫療機構實(shí)行差別化支付政策,對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線(xiàn)。二是加強醫療保障政策協(xié)同?!吨笇б庖?jiàn)》強調各地實(shí)施動(dòng)態(tài)調整醫療服務(wù)價(jià)格時(shí),要統籌支持鄉村醫療衛生機構發(fā)展。落實(shí)一般診療費政策,有條件的地方可以調整鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構一般診療費。醫保報銷(xiāo)目錄中增設農村地區適宜衛生服務(wù)項目,逐步提高鄉村醫療衛生機構服務(wù)性收入占比。對于換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的醫療服務(wù)項目,可以明確具體范圍,逐步實(shí)施縣域同城同價(jià)。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)價(jià)格政策,促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程會(huì )診等醫療服務(wù)向基層延伸。

十、如何落實(shí)好《指導意見(jiàn)》提出的任務(wù)要求?

一是加強組織推動(dòng)。衛生健康行政部門(mén)發(fā)揮牽頭協(xié)調作用,相關(guān)部門(mén)密切配合。各地建立健全工作機制,結合實(shí)際制定時(shí)間表、路線(xiàn)圖,制訂相關(guān)配套文件或實(shí)施細則。二是強化監測評價(jià)。突出鄉村診療量占比持續提升結果導向,健全縣域醫共體建設監測評價(jià)指標體系,開(kāi)展年度監測評價(jià),加強數據分析和共享。三是加強宣傳引導。深入總結推廣緊密型縣域醫共體建設經(jīng)驗做法,宣傳進(jìn)展成效和先進(jìn)典型。加強輿論引導,及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切,調動(dòng)各方積極性和主動(dòng)性,為縣域醫共體建設營(yíng)造良好環(huán)境和氛圍。