國衛辦醫政函〔2024〕8號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

為進一步加強醫學證明文件類醫療文書(以下簡稱醫療文書)管理,規范醫療機構出具醫療文書行為,提高醫療文書質量,現就有關工作通知如下:

一、完善醫療文書管理制度

各醫療機構應當建立健全本機構醫療文書管理制度,梳理制定本機構開具的醫療文書目錄清單,明確目錄清單中每種醫療文書的開具流程和具體負責部門,強化開具相關醫療文書的授權管理,按照文書種類分別明確開具相關醫療文書人員應當具備的資質、職務、職級等條件,并進行動態管理。同時,嚴格落實證章分離的管理要求,明確每種醫療文書的專用印章(可新制作或指定現有印章),強化用章審核管理。

二、統一醫療文書開具內容

對于國家或地方衛生健康行政部門尚沒有統一制式規定的醫療文書,醫療機構應當按照文書種類制定本機構相關醫療文書的開具常規,統一文書格式,明確文書內容的基本規范或要求,在機構層面建立統一編號和留存備份機制。醫療文書填寫內容應當具體、真實、合理、清楚、規范,符合本機構相關醫療文書的開具常規,并有相應的診斷治療依據。

三、規范醫療文書開具行為

醫療機構應當規范本機構醫師開具醫療文書的行為,指導醫師根據患者在本機構的就診情況開具相關醫療文書,不得向未在本機構就診的人員開具醫療文書,不得出具虛假醫療文書以及與醫師執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫療文書。負責醫療文書用章工作的人員要認真核對醫療文書內容,確認相關醫療文書是否符合本機構管理要求,對不符合要求的不予用章,且不得在空白醫療文書上蓋章。

四、加強醫療文書核查管理

醫療機構應當建立本機構醫療文書核查管理機制,對本機構出具的醫療文書定期進行統計核查,及時糾正越權開具、超常規開具等不規范開具醫療文書的行為。醫療機構應當加強廢棄或空白醫療文書管理,及時回收銷毀相關醫療文書,防止廢棄或空白醫療文書流出機構。鼓勵有條件的醫療機構對醫療文書實行信息化管理,通過信息化手段加強醫療文書開具全流程追蹤和管理。

五、壓實醫療文書開具責任

醫療機構應當建立責任追究機制,對違反規定開具醫療文書的行為進行責任追究,開具醫療文書及用章人員均對醫療文書內容承擔相應責任。對于違反本機構醫療文書管理制度規定且情節嚴重的人員,予以批評教育、暫停授權等處理;對其中存在的違法違規行為,依法依規進行處理。

出生醫學證明書、居民死亡醫學證明(推斷)書、職業病診斷證明書等已有明確規定的醫療文書,嚴格按照國家有關規定進行管理。

國家衛生健康委辦公廳

2024年1月9日